Приложение 3
к Административному регламенту

	“		”		20		г.	
(место составления акта)		(дата составления акта)	

(время составления акта)
(Типовая форма)
АКТ ПРОВЕРКИ
органом муниципального контроля 

№		

“		”		20		г. по адресу:		
							(место проведения проверки)	
На основании:  

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя руководителя органа муниципального контроля, издавшего распоряжение или приказ о проведении проверки)
была проведена проверка в отношении:  

(фамилия, имя, отчество гражданина, наименование юридического лица, 
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
Продолжительность проверки:  
(дней/часов)
Акт составлен:  

(наименование органа муниципального контроля)
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен: (заполняется при проведении выездной проверки)  

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)
Лицо(а), проводившее проверку:  

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа
по аккредитации, выдавшего свидетельство)
При проведении проверки присутствовали:  

(фамилия, имя, отчество гражданина, фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, 
присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки:
выявлены нарушения обязательных требований (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов):  

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

нарушений не выявлено  

			
(подпись проверяющего)		(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)	

Прилагаемые документы:  

Подписи лиц, проводивших проверку:  

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

(фамилия, имя, отчество гражданина, фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), 
должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, 
индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)
“		”		20		г.	

(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:  
(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)